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紙引未來網訊 2023年7月14日，昌樂新邁紙業有限公司發生一起機械傷害事故，造成1人受傷(經搶救無效死亡)。該事故發生在全省開展工貿行業機械傷害和物體打擊事故專項整治期間，與山東天陽紙業有限公司“6·9”機械傷害事故的行業相同、時間相近、原因相似，且省廳三令五申“全面摸排同行業企業，組織同類型、同工藝、同設備企業認真開展自查自糾，督促指導企業規范安全設施設計，落實各項技術防控措施”,發生事故實屬不該、教訓深刻。現將昌樂新邁紙業有限公司“7·14”機械傷害事故警示信息予以公布，供各市和企業參閱，請有關單位舉一反三、引以為戒。
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一、事故及事故單位基本情況
2023年7月14日20:16分左右，昌樂新邁紙業有限公司完成車間發生一起起重傷害事故，造成1人受傷，后經搶救無效死亡。
昌樂新邁紙業有限公司成立于2008年01月，位于昌樂縣經濟開發區首陽山路北側，法定代表人王長海，注冊資金51000萬元，類型為有限責任公司，統一社會信用代碼：913707256705418695,主要經營范圍：機制紙及高級紙板、造紙原料生產、銷售，造紙助劑銷售及以上產品的進出口業務；造紙技術服務等。該公司現有職工254人，主要產品為涂布白面牛卡紙，年生產能力50萬噸。廠區現有2個車間，分別為新邁抄紙車間、新邁完成車間，事故發生在新邁完成車間復卷工段。
二、企業生產工藝簡介
圖1:生產工藝流程簡圖
三、事故發生經過
車間實行四班三倒工作制，7月14日20時16分左右，完成車間復卷甲班班長劉某華(死者，下同),在準備吊運原紙母輥時，站在地面放置的兩個紙輥中間，一手扶待吊紙輥紙頭，另一手操作行車遙控器上升按鈕，控制行車吊運紙輥上升，因行車往西偏斜，紙輥之間空隙較小，紙輥升起后將劉某華擠在兩紙輥中間，紙輥擠壓到其胸部。
現場職工丁某培發現劉某華倒在地下后，立即通知周圍同事。20時19分，現場職工劉某榮電話通知復卷值班長田某華。20時20分，田某華立即撥打了“120”急救電話。20時28分，救護車到達事故現場，劉某華被送至昌樂縣人民醫院救治。
22時45分許，劉某華經昌樂縣人民醫院搶救無效死亡。
圖2:事故發生位置照片
圖3:事故發生位置照片
四、事故原因初步分析
經勘察現場、人員問訊、調閱視頻監控、查閱資料，初步判斷：完成車間復卷甲班班長劉某華違反公司《行車安全操作規程》第三項第1、2條“行車吊運過程中，嚴禁人員隨意進入吊裝作業區域。吊運過程中，操作人員需站立側面，距離吊物底部，至少5米以上安全距離”等相關規定，吊運紙輥作業時違規進入兩個紙輥中間，紙輥擠壓到其胸部，具體原因正在進一步調查。
五、事故暴露出的主要問題
一是現場安全管理存在明顯漏洞。作業人員安全意識淡薄，在吊運紙輥作業時，違規進入兩個紙輥中間作業，值班長等現場管理人員未及時發現并制止其冒險作業行為。
二是設備本質安全不到位。在人員進入吊車危險作業區域后，沒有設置吊車無法啟動或者工作的相關聯鎖等技術措施，導致操作人員出現違章操作或者誤操作時行吊不能立即停止作業。
三是安全生產培訓不到位。操作人員的安全意識薄弱，對安全操作規程熟視無睹。同時，死者劉某華作為班長違章作業，該企業、班組或其他員工可能也長期存在類似的違章作業行為，未得到有效制止和糾正。
四是未深刻吸取類似事故教訓，防機械傷害專項整治組織開展不力。當地和企業未深刻吸取山東天陽紙業有限公司“6·9”機械傷害事故等類似事故教訓，未落實省廳《關于開展工貿行業機械傷害和物體打擊事故專項整治行動的通知》(魯應急函〔2023〕17號)要求認真開展專項整治，未采取防范機械傷害的技術措施，安全生產培訓、現場安全監護等管理措施也不到位。
六、工作提示
一是請各市立即將此事故警示逐級轉發至所有造紙企業及相關企業，特別是存在類似作業的企業，督促相關企業認真吸取事故教訓，舉一反三，堅決防范同類事故發生。
二是請各市迅速全面倒查工貿行業機械傷害和物體打擊事故專項整治部署安排、推動落實情況，全面倒查轄區內有關企業吸取山東天陽紙業有限公司“6·9”機械傷害事故教訓、整改落實情況，督促指導企業落實各項防控措施，提升本質安全水平。
三是請各市務必督促企業加強危險作業安全管理，尤其是吊裝等危險作業的票證審批、資格審核、現場管理、作業報告等各環節管理，落實現場安全管控措施，加大現場安全檢查、巡查力度，嚴防“三違”作業行為。
山東省應急管理廳安全生產基礎處
2023年7月17日
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